Lucen 40 mg prima o dopo i pasti

Esomeprazolo

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Axagon            Simesa
Esopral           Bracco
Lucen             Malesci
Nexium          Zeneca

Classe A del PTN

Indicazioni approvate: 
Malattia da reflusso gastroesofageo:

• trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva;
• trattamento di mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è ottenuta la cicatrizzazione  dell’esofagite;
• trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo.

In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeutico per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori

• guarigione dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori;
• prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori.

Proprietà farmacologiche
L’esomeprazolo è il primo esempio di inibitore della pompa protonica (IPP) sviluppato some singolo isomero ottico: si tratta infatti dell’S (-) enantiomero dell’omeprazolo [miscela racemica degli isomeri R (+) e S (-)]. Come gli altri esponenti di questa classe (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo e rabeprazolo) inibisce in maniera specifica, irreversibile e dose dipendente l’H+/K+-ATPasi, l’enzima che regola la tappa finale della secrezione di acido cloridrico a livello delle cellule parietali gastriche.

Dopo somministrazione orale, l’esomeprazolo viene assorbito rapidamente, raggiungendo il picco delle concentrazioni plasmatiche dopo circa 1 ora (come l’omeprazolo). L’assorbimento diminuisce del 33-53% in presenza di cibo. Il farmaco subisce un metabolismo epatico di primo passaggio inferiore rispetto all’omeprazolo ed ha una clearance epatica più lenta, caratteristiche che si traducono, dopo somministrazioni ripetute, in una più elevata concentrazione plasmatica. L’emivita è di 1-1,5 ore. Come tutti gli altri IPP, l’esomeprazolo viene estesamente metabolizzato dal citocromo P450 (isoenzini CYP2C19 e CYP3A4);  i 3 metaboliti inattivi sono eliminati per via renale1,2,3.

Efficacia clinica
Gli studi clinici che hanno valutato l’efficacia dell’esomeprazolo sono numerosi ma sono disponibili per lo più solo come abstract. Il dossier presentato all’FDA per la registrazione è la fonte più ampia dei dati disponibili4.

Esofagite da reflusso
Nei quattro studi riportati nel dossier dell’FDA5, due dei quali pubblicati6,7, l’esomeprazolo (20 mg o 40 mg al giorno) è stato confrontato con l’omeprazolo (20 mg al giorno) per 8 settimane in oltre 6000 pazienti. Complessivamente, secondo i revisori degli studi, l’esomeprazolo non ha dimostrato alcuna superiorità rispetto all’omeprazolo: infatti in due studi la differenza fra i trattamenti non è risultata statisticamente significativa mentre nei due studi dove lo era i dosaggi utilizzati non erano farmacodinamicamente equivalenti. Nel trattamento di mantenimento per la prevenzione delle recidive  l’esomeprazolo è risultato più efficace del placebo8,9 ma, anche in questo caso,  40 mg non sono risultati superiori a 20 mg. In uno studio, 40 mg di esomeprazolo si sono dimostrati più efficaci di 30 mg di lansoprazolo, indipendentemente dalla gravità della patologia all’inizio del trattamento10.

Reflusso gastroesofageo
Il dossier dell’FDA5 riporta tre studi in doppio cieco in cui sono stati confrontati esomeprazolo 40 mg, esomeprazolo 20 mg e omeprazolo 20 mg assunti una volta al giorno in pazienti (oltre 2500) che soffrivano di pirosi da almeno sei mesi. Nessuno degli studi ha confermato la superiorità dell’esomeprazolo (né a 20 né a 40 mg) rispetto a 20 mg di omeprazolo. In uno studio della durata di sei mesi, 324 pazienti che avevano dimostrato una completa risoluzione dei sintomi dopo un precedente trattamento di 4 settimane con esomeprazolo 20 mg o omeprazolo 20 mg, hanno proseguito lo studio assumendo al bisogno esomeprazolo 20 mg o placebo11. Nel gruppo trattato con placebo è risultata superiore la percentuale di pazienti che hanno abbandonato lo studio per inefficacia del trattamento.

Eradicazione dell’Helicobacter pylori
Due studi in doppio cieco hanno incluso rispettivamente 44812 e 44613 pazienti. Nel primo studio i pazienti, positivi al test dell’urea ma senza ulcera attiva, sono stati trattati con esomeprazolo 20 mg o omeprazolo 20 mg in associazione a amoxicillina 1 g e claritromicina 500 mg, due volte al giorno per sette giorni. La differenza fra le percentuali di eradicazione (in media 89%) non è risultata statisticamente significativa. Nel secondo studio, lo stesso trattamento è stato somministrato a pazienti positivi al test dell’urea e con ulcera duodenale attiva. Alla fine del trattamento non vi è stata differenza fra i due gruppi in termini di percentuali di cicatrizzazione.

Effetti indesiderati
Nel corso degli studi clinici l’esomeprazolo è risultato ben tollerato, come del resto tutti gli altri esponenti di questa classe. Gli effetti indesiderati sono gli stessi che caratterizzano l’omeprazolo e gli altri IPP, in generale sono di lieve entità e poco frequenti; quelli più comunemente riportati sono stati diarrea (3,7%), dolore addominale (3,5%) mal di testa (3%) e nausea (2,2%). Il farmaco si è rivelato sicuro anche per trattamenti fino a 12 mesi.

Precauzioni
Nei pazienti con disfunzione epatica grave, il dosaggio giornaliero massimo è di 20 mg al giorno. Il farmaco è controindicato nei pazienti affetti da patologie ereditarie quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di sucrasi-isomaltasi.

Interazioni farmacologiche
Le interazioni farmacologiche possono essere la conseguenza o di un alterato assorbimento dovuto all’innalzamento del pH dello stomaco (ad esempio per i farmaci come il ketoconazolo che vengono assorbiti meglio in ambiente acido) o ad una interferenza a livello del metabolismo epatico con farmaci che utilizzano gli stessi sistemi enzimatici. Gli studi tuttavia non hanno evidenziato interazioni clinicamente significative. La scheda tecnica consiglia di monitorare le concentrazioni plasmatiche della fenitoina in caso di assunzione concomitante.

Dosaggio e modalità di somministrazione
Il farmaco deve essere assunto almeno un’ora prima dei pasti; trattandosi di una formulazione a cessione ritardata, le compresse non vanno masticate né frantumate. Nei pazienti che hanno difficoltà a deglutire, possono tuttavia essere disciolte in acqua (non gasata), bevendo il liquido con i granuli dispersi immediatamente o entro 30 minuti dalla preparazione. I granuli non devono essere masticati o frantumati. Non sono disponibili informazioni sulla possibilità di somministrare il farmaco tramite sondino nasogastrico.

Nel trattamento dell'esofagite da reflusso erosiva il dosaggio raccomandato è di 40 mg una volta al giorno per 4 settimane (secondo il dossier dell’FDA, tuttavia, non è affatto dimostrato che 40 mg siano più efficaci di 20 mg); nel trattamento di mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è ottenuta la cicatrizzazione dell'esofagite il dosaggio è di 20 mg una volta al giorno come pure nel trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo. Negli schemi di trattamento per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori  sono previsti 20 mg di esomeprazolo (in associazone a amoxicillina 1 g e claritromicina 500 mg)  2 volte al giorno per 7 giorni.

Costo
Un trattamento delle durata di 4 settimane con esomeprazolo al dosaggio di 20 mg al giorno ha un costo di € 46,16. Un analogo trattamento con omeprazolo (es. Losec, 20 mg/die) ha un costo di € 62,90, con  lansoprazolo (es. Lansox, 30 mg/die) di € 57,80, con pantoprazolo (es. Pantopan,  40 mg/die) di € 53,68  e con rabeprazolo (es. Pariet 20 mg) € 46,16.

L’esomeprazolo è l’isomero S(-) dell’omeprazolo col quale condivide meccanismo d’azione, efficacia clinica e tollerabilità, senza apportare alcun progresso terapeutico. L’unico vantaggio dell’esomeprazolo rispetto all’omeprazolo, il costo inferiore, è destinato ad essere annullato dalla prossima disponibilità dell’omeprazolo generico. La commercializzazione dell’esomeprazolo ha il solo scopo di sostituire l'omeprazolo e di acquisire una importante quota di mercato prima della fine della protezione brevettuale e dell’arrivo del generico.

Bibliografia
1. Kale-Pradhan PB et al. Esomeprazole for acid peptic disorders. Ann Pharmacother 2002; 36: 655.
2. Scott LJ. Esomeprazole: a review of its use in the management of acid-related disorders in US. Drugs 2002; 62: 1091.
3. Esomeprazolo. The Medical Letter 2001; 30: 48. 
4. Esomeprazole. La Rev Prescr 2002; 22: 248.
5.

6. Richter JE et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65.
7. Kahrilas PJ et al.  Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-58.
8. Vakil NB et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 927-35.
9. Johnson DA. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2001; 96:27.34.
10. Castell DO et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-83.
11. Talley NJ et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of 'on-demand' therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:347-54.
12. Veldhuyzen Van Zanten S et al.  One-week triple therapy with esomeprazole provides effective eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1605-11.
13. Tulassay Z et al. One week of treatment with esomeprazole-based triple therapy eradicates Helicobacter pylori and heals patients with duodenal ulcer disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1457-65.

Data di redazione 06/2002

Quanto tempo prima di mangiare si prende Lucen?

Quanto Lucen prendere al giorno?

Qual è il miglior farmaco per il reflusso gastroesofageo?

Quando si deve prendere la protezione per lo stomaco?